Search In this Thesis
   Search In this Thesis  
العنوان
Safety and efficacy of sacubitril ̸ valsartan drug in heart failure patients /
المؤلف
Elsheikh, Ahmed Mohammad Mahmoud.
هيئة الاعداد
باحث / أحمد محمد محمود الشيخ
مشرف / خالد عماد الرباط
مناقش / شيماء أحمد مصطفى
مناقش / عوني جمال شلبي
الموضوع
Heart Failure. Pharmacotherapy. Cardiology.
تاريخ النشر
2023.
عدد الصفحات
220 p. :
اللغة
الإنجليزية
الدرجة
الدكتوراه
التخصص
أمراض القلب والطب القلب والأوعية الدموية
تاريخ الإجازة
1/1/2023
مكان الإجازة
جامعة بنها - كلية طب بشري - القلب والأوعية الدموية
الفهرس
Only 14 pages are availabe for public view

from 220

from 220

Abstract

فشل القلب هو متلازمة إكلينيكية تتميز بوجود ضيق في التنفس و إرهاق بدني سريع مع احتجاز لسوائل الجسم ، ينشأ فشل القلب نتيجة خلل التوازن الداخلي للجسم ما بين عوامل تركيبية و وظيفية وعوامل أخرى عصبية وهرمونية مما يؤدي إلى اعتلال الامتلاء البطيني أو اعتلال قذف الدم عند الانقباض البطيني.
يعد مرض فشل القلب وباءً عالميا متزايدا و يؤدي إلى زيادة كبيرة في الإنفاق الصحي العالمي وزيادة نسبة المرضى العاجزين و نسبة الوفيات العالمية ، وتصل نسبة انتشار هذا المرض في الدول المتقدمة إلى ما يقارب 1 – 2% من البالغين ، كما يصل انتشار المرض في الأشخاص في سن السبعين أو الأكبر سنا إلى نسبة تزيد عن 10%.
ينقسم فشل القلب تبعا للإرشادات الحالية لجمعية القلب الأوروبية إلى ثلاثة أنواع: 1- فشل القلب المصاحَب بكسر قذفي منخفض (كسر قذفي أقل من 40% ) 2- فشل القلب المصاحب بكسر قذفي متوسط المدى (كسر قذفي من 40-49%) 3- فشل القلب المصاحب بكسر قذفي طبيعي (كسر قذفي ≥ 50%) ، تصل نسبة فشل القلب المصاحب بكسر قذفي طبيعي إلى ما يقرب من نصف مرضى الفشل القلبي بشكل عام.
عند حدوث أي أذى مرضي لنسيج القلب يتم تنشيط الجهاز العصبي الودي و نظام رينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون و نظام أرجينين-فاسوبريسين و مادة الإندوثيلين ، مما يؤدي إلى زيادة الحمل الأمامي على عضلة القلب المنهكة مسبقا كما يؤدي إلى زيادة سوائل الجسم وزيادة تليف عضلة القلب والذي يتسبب بدوره في زيادة الفشل القلبي ، وتعمل مجموعات الأدوية الموصوفة في هذا المرض (مثل مجموعات مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين و حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين و مضادات القشرانيات المعدنية و حاصرات بيتا) على محاولة عكس عمل هذه الأنظمة السابق ذكرها مما يؤدي إلى تقليل الحمل على عضلة القلب و تقليل عملية تليف عضلة القلب و بالتالي تقليل تدهور المرض و تحسين أعراضه.
ويعتبر عقار ساكيوبتريل ̸ فالسارتان هو الأول في مجموعته الدوائية و الذي يتضمن مثبط لمستقبلات الأنجيوتنسين و مثبط للنيبريليسين ، وقد غير هذا العقار من طريقة إدارة مرض فشل القلب المصاحب بكسر قذفي منخفض حيث أظهر فعالية أقوى من عقار الإنالابريل في تقليل حالات الوفاة و تقليل معدلات التنويم بالمستشفيات لمرضى فشل القلب المصاحب بكسر قذفي منخفض.
الهدف من الدراسة:
تقييم مدى أمان و فعالية عقار ساكيوبتريل ̸ فالسارتان في مرضى فشل القلب المصاحب بكسر قذفي متوسط المدى بالمقارنة مع مرضى فشل القلب المصاحب بكسر قذفي منخفض المدى.
تصميم الدراسة:
دراسة مستقبلية مراقبة متعددة المركز.
المرضى:
100 مريض ممن يعانون من فشل قلبي تم تقسيمهم إلى مجموعتين مطابقتين ، بكل مجموعة خمسون مريضا، المجموعة الأولى مصاحبة بكسر قذفي منخفض المدى للبطين الأيسر أما المجموعة الثانية فهي مصاحبة بكسر قذفي متوسط المدى ، وقد تمت مناظرتهم كحالات عيادة خارجية أو حالات منومة بمستشفى بنها الجامعي بالقليوبية أو مستشفى الزيتون التخصصي بالقاهرة.
معايير الدمج بالدراسة:
وجود أعراض من الفئة الثانية أو الثالثة حسب تصنيف جمعية نيويورك لأمراض القلب و وجود كسر قذفي للبطين الأيسر بنسبة 49% أو أقل و وجود ضغط دم انقباضي 90 مم زئبقي أو أعلى و كون عمر المريض 18 عاما أو أكبر مع توقيع الموافقة المسبقة.
معايير الإستبعاد من الدراسة:
1. المرضى الذين تناولوا عقار ساكيوبتريل ̸ فالسارتان بالفعل قبل بدء الدراسة
2. وجود تاريخ مرضي لفرط الحساسية لعقار ساكيوبتريل ̸ فالسارتان أو لأحد مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو لأحد حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين أو وجود موانع لاستعمال العقار .
3. وجود قصور كلوي بمعدل ترشيح كبيبي مقدر أقل من 30 مل بالدقيقة لكل 1.73 متر مربع من مساحة سطح الجسم.
4. وجود ارتفاع بتركيز عنصر البوتاسيوم بمصل الدم أكبر من 5.5 ملمول لكل لتر.
5. وجود اعتلال شديد بالكبد أو وجود عدوى نشطة.
6. وجود أي من أمراض القلب التالية : ارتجاع الصمام الأبهري أو تضيقه بدرجة أكثر من بسيطة أو اعتلال عضلة القلب الضخامي الأولي ، اعتلال عضلة القلب المقيد، التهاب عضلة القلب ، الدكاك القلبي.
7. المرضى الحوامل أو اللاتي يخططن للحمل في الأشهر الستة المقبلة أو الأمهات المرضعات.
8. وجود ثقب أذيني أو بطيني أو أمراض قلب خلقية معقدة.
9. وجود أمراض مشتركة و التي قد تتداخل و تؤثر على إتمام بروتوكول الدراسة أو أمراض مشتركة قد تسبب الوفاة خلال عام.
الأدوات
1. التاريخ المرضى و الفحص الاكلينيكي العام و الفحص القلبي : و شمل التاريخ المرضي دراسة السن و الجنس و ما إن وجدت أي من الأمراض المزمنة (ضغط الدم المرتفع ، السكري ، قصور الشرايين التاجية ، الرجفان الأذيني ، أمراض الانسداد الرئوي المزمن) أو سكتة دماغية سابقة و ما إذا كان المريض من المدخنين.
2. رسم القلب: تم عمله عند بداية الدراسة و في أي وقت عند الحاجة.
3. زبارات المتابعة مع الفحص الاكلينيكي : وذلك عند اسبوعين و 4 و 8 و 16 و 24 أسبوعا وعند الحاجة في حالة ظهور أي شكوى للمريض.
4. الفحوصات المعملية:
 عند بداية الدراسة تم عمل تحليل كرياتينين بالدم و حساب معدل الترشيح الكبيبي و عمل أملاح مصل و صورة دم كاملة و وظائف كبد و تحليل البروتين الدماغي الأولي المدر للصوديوم.
 بعد 4 أسابيع من بدابة الدراسة تم عمل تحليل كرياتينين و أملاح مصل.
 بعد 24 أسبوعا من بداية الدراسة تم إعادة عمل جميع الفحوصات المعملية المُنفّذة عند بداية الدراسة.
5. موجات القلب فوق الصوتية : تم إجراؤها عند بداية الدراسة و مرة أخرى بعد 24 أسبوعا و ذلك مع التركيز على القياسات الآتية: -الكسر القذفي للبطين الأيسر بطريقة الوضع ”إم” وكذلك بطريقة سمبسون -مؤشر حجم الأذين الأيسر -حجم نهاية الانبساط للبطين الأيسر -حجم نهاية الانقباض للبطين الأيسر -ضغط الشريان الرئوي الانقباضي -وجود اعتلال انبساطي للبطين الأيسر -تقدير ارتجاع الصمام الميترالي.
6. تم عمل فحص المشي ل 6 دقائق لكل المرضى عند بداية الدراسة و عند 24 أسبوعا.
7. إدارة الأدوية، تناول المرضى :
 أدوية فشل القلب التقليدية حسب دواعي الاستعمال.
 عقار ساكيوبتريل / فالسارتان بعد 36 ساعة من وقت إيقاف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وعند موعد الجرعة القادمة في حالة كان المريض يتناول أحد أدوية حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين.
 الجرعات المبدئية كانت إما 24 / 26 مجم أو 49 / 51 مجم حسب وضع المريض و تم مضاعفة الجرعة كل أسبوعين لأربع أسابيع حسب تحمل المريض حتى الوصول إلى الجرعة المستهدفة وهي 97 / 103 مجم أو إلى أكبر جرعة تحملها المريض.
8. تم تقييم المرضى طبقا لمقاييس النتائج الآتية :
 قياس التغير في تحليل البروتين الدماغي الأولي المدر للصوديوم بين بداية الدراسة و عند 24 أسبوعا.
 قياس التغير في تصنيف أعراض المريض حسب جمعية نيويورك لأمراض القلب.
 قياس التغير في نتيجة اختبار المشي ل 6 دقائق بين بداية الدراسة و عند 24 أسبوعا.
 قياس معدل التنويم لمرضى فشل القلب خلال مدة الدراسة و مقارنتها بين المجموعتين.
 قياس التغير في قياسات الموجات فوق الصوتية للقلب المذكورة مسبقا بين بداية الدراسة ونهايتها.
 قياس تحمل المرضى للعلاج من حيث ظهور أحد الأعراض الجانبية من انخفاض بضغط الدم وزيادة تركيز البوتاسيوم بالدم و تدهور وظائف الكلى و حدوث الوذمة الوعائية.
النتائج
لقد تمت دراسة التغير في مقاييس النتائج بعد مرور 24 أسبوعا من بداية استخدام عقار ساكيوبتريل ̸ فالسارتان كما تمت مقارنة مقاييس النتائج بين المجموعتين و كانت النتائج كالآتي:
 تحسن مستوى تحليل البروتين الدماغي الأولي المدر للصوديوم بعد 24 أسبوعا في كلتا المجموعتين و بأفضلية ذات دلالة إحصائية.
 حسّن عقار ساكيوبتريل / فالسارتان معظم مقاييس موجات القلب الصوتية بأفضلية ذات دلالة إحصائية ، حيث تحسن كل من الكسر القذفي للبطين الأيسر و مؤشرات حجم الأذين الأيسر و حجم نهاية الانبساط للبطين الأيسر و حجم نهاية الانقباض للبطين الأيسر وضغط الشريان الرئوي الانقباضي و ارتجاع الصمام الميترالي و ذلك في كلتا المجموعتين.
 تحسّنت مسافة المشي لمدة 6 دقائق بشكل بسيط بعد 24 أسبوعا و دون أي دلالة إحصائية في كلتا المجموعتين.
 تحسّن تصنيف أعراض المريض حسب جمعية نيويورك لأمراض القلب في مرضى فشل القلب ذوي الكسر القذفي المنخفض فيما لم يتحسن المرضى ذَوو الكسر القذفي متوسط المدى بشكل ملحوظ في هذا التصنيف.
 يعتبر عقار ساكوبيتريل / فالسارتان آمنًا ومقبولًا في مرضى فشل القلب المصاحبين بكسر قذفي متوسط المدى كما هو الحال في مرضى فشل القلب المصاحبين بكسر قذفي منخفض.
التوصيات
 استفاد مرضى فشل القلب ذوي الكسر القذفي متوسط المدى بشكل كبير من عقار ساكيوبتريل / فالسارتان إلى حد قريب جدًا من الاستفادة في مرضى فشل القلب ذوي الكسر القذفي المنخفض مع التحمل الجيد للعقار وعدم وجود مخاطر إضافية للتأثيرات الضارة ، هذه الدلالة تضيف قوة للتوصيات الخاصة بعقار ساكيوبتريل / فالسارتان في هذه المجموعة من المرضى.
 يجب تأكيد تلك النتائج الأولية في هذه المجموعة من مرضى فشل القلب و ذلك في تجارب تداخلية ذات اختيار عشوائي على أعداد أكبر من المرضى و بالمقارنة مع أدوية أخرى مثبت لها تلك التأثيرات النافعة حتى يتم التغلب على التحديات الخاصة بالدراسات الصغيرة القائمة على المشاهدة كما هو الحال في دراستنا الحالية.