الفهرس 
AcknowledgmentOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 268 |  |  |
| | | from | 268 | | |
Abstract
يعد ارتفاع ضغط الدم بالوريد البابي من أخطر المضاعفات المصاحبة لأمراض الكبد المزمنة وهو يظهر إكلينيكيا على صورة استسقاء بالبطن – تضخم بالطحال – نزيف بدوالي المريء واعتلال دماغي .
• يعتبر استسقاء البطن من أخطر المضاعفات التي تواجه مرضى تليف الكبد المصاحب بارتفاع ضغط الوريد البابى حيث أن استسقاء البطن من أهم المظاهر المؤدية إلى ضرورة زراعة الكبد .
• يزيد استسقاء البطن من مخاطرة النزيف بدوالي المرئ .
• يعد نزيف دوالي المريء من أهم أسباب الاعتلال والوفاة في مرضى تليف الكبد الغير تعويضي المصحوب باستسقاء مشدود بالبطن .
ووجد بالدراسة أن بزل البطن بكميات كبيرة و المصحوب بنقل الألبومين البشري عن طريق الوريد من أكثر الطرق العلاجية أماناً لعلاج مرضى تليف الكبد المصحوب باستسقاء مشدود.
والغرض من هذ البحث هو دراسة تأثير بزل البطن ذو الحجم الكبير على ديناميكية الدورة الدموية البابية ومخاطرة النزيف في مرضي تليف الكبد والاستسقاء المشدود .
وقد أجرى هذا البحث على خمسين مريضا يعانون من تليف الكبد المصحوب باستسقاء مشدود و تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين .
المجموعة الأولى: خمسة وعشرون مريضا ليس لهم تاريخ مرضي لنزيف دوالي المرئ .
المجموعة الثانية: خمسة وعشرون مريضا لهم تاريخ مرضي لنزيف دوالي المريء .
تم إدخال جميع المرضى مستشفى جامعة بنها قسم الامراض الباطنة وتم استبعاد المرضى المصابون بالأنيميا الحادة ، الغيبوبة الكبدية ، الأورام الخبيثة بالكبد ، قصور وظائف الكلى أو أي خلل وظيفي بالقلب والرئة وأمراض الكبد الخلقية .
جميع المرضى الذين شملهم البحث تم عمل ما يلي لهم :
(1) أخذ التاريخ المرضي وإجراء الفحص الإكلينيكي .
(2) الأبحاث المعملية الأولية وتشمل :
• صورة دم كاملة ، سكر صائم بالدم ، بولينا بالدم ، كرياتنين بالدم ، تحليل بول وبراز للكشف على بويضات الشيستوسوما ، نسبة صوديوم بوتاسيوم بالدم ، صوديوم في البول 24 ساعة ، كفاءة كرياتنين ، تحليل السائل البريتوني (سائل الاستسقاء) لاستبعاد الأسبـاب الأخرى للاستسقاء .
• اختبارات وظائف الكبد : ( الترانساميناز بالدم ، بيلوربين بالدم ، فوسفاتيز قلوي بالدم ، البومين بالدم ، وكفاءة البروثرومبين ) .
• اختبار غير مباشر للأجسام المضادة للشيستوسوما بالدم .
• الكشف عن الأجسام المضادة للفيروس الكبدي (سى) بواسطة الجيل الثالث (إليـزا ) وكذلك الانتيجين السطحي الخاص بالفيروس (ب) .
وقد تم تصنيف المرضي حسب تقسيم تشيلدبو
(3) الأبحاث المعملية الخاصة وتشمل :
• فحص الموجات الصوتية للبطن : لتقييم الكبد ( درجة التليف ) وكذلك الطحال ( القطر الطولي ) كما تم فحص قطر الأوعية البابية المختلفة وسمك جدار المرارة .
• فحص الموجات الصوتية بالدوبلر: لتقييم متوسط سرعة سريان الدم في الأوعية البابية وتحديد احتقان الدم بالوريد البابي وكشف الوصلات الوعائية الدموية واتجاه سريان الدم في الوريد البابي
• فحص المنظار للجهاز الهضمي العلوي: للكشف عن دوالي المريء ، دوالي المعدة ، مرض المعدة الاحتقاني ، وعلامات مخاطرة النزيف علي جدار دوالي المرئ وتم تصنيف دوالى المريء حسب تقسيم نادي شمال إيطاليا للمناظير ( تقسيم نيك ) وقدر فيها معدل نيك ومخاطرة نيك للنزيف.
تكرر بزل البطن بأحجام كبيرة ( 4 – 6 لتر ) مصحوب بنقل ألبومين بشري عن طريق الوريد من 6 – 8 جم لكل لتر من سائل الاستسقاء ( البريتوني ) المبزول (بمعدل 2 مل/دقيقة ) ثم تكرار بزل البطن يوميا لجميع المرضى حتى سحب كمية الاستسقاء الموجودة بالكامل .
بعد البزل تم عمل جميع الفحوصات الكيميائية وفحص الموجات الصوتية وفحص الموجات الصوتية بالدوبلر وفحص منظار الجهاز الهضمي العلوي .
كانت نتائج البحث كما يلي :
1- المجموعة الكلية بعد البزل كان متوسط أنزيمات الترانساميناز، نسبة الصوديوم بالدم ، بولينا بالدم أقل عن ما قبل البزل ، على حين متوسط الكرياتين بالدم وكفاءة الكرياتنين وصوديوم بول 24 ساعة ، نشاط البروثرومبين ، وكذلك نسبة البوتاسيوم أعلى عن ما قبل البزل دون الوصول إلى مستوى إحصائي .
متوسط نسبة الصفراء والفوسفات القلوي انخفض إحصائياً بعد البزل عن ما قبل البزل بينما ارتفع متوسط الألبومين بالدم إلى مستوى إحصائي بعد البزل عما قبل البزل .
2- كان متوسط مقياس تشيلدبو أعلى في المجموعة الثانية عن المجموعة الأولى ( قبل وبعد البزل ) ولكن لم يصل إلى مستوى إيجابي ، على حين في المجموعة الكلية كان متوسط مقياس تشيلدبو أقل إحصائياً بعد البزل عن قبل البزل .
3- كان متوسط قطر الفص الأيمن للكبد أكبر إحصائياً في المجموعة الأولى عن المجموعة الثانية.
4- كان متوسط القطر الطولي للطحال أعلى في المجموعة الثانية عن المجموعة الأولى (قبل وبعد البزل ) ولكن لم يصل إلى مستوى إحصـائي .
أما المجموعة الكلية كان متوسط القطر الطولي للطحال أقل إحصائياً بعد البزل عن ما قبل البزل .
5- متوسط أقطار الوريد البابي والوريد المعوي العلوي أكبر في المجموعة الثانية عن المجموعة الأولى قبل وبعد البزل ، ولكن الوريد البابي كان أعلى إحصائياً في المجموعة الثانية بعد البزل أما الوريد الطحالي فكان متوسط قطره أعلى في المجموعة الثانية عن الأولى أما بعد البزل فكان متوسط القطر أقل في المجموعة الثانية من الأولى دون الوصول إلى معدل إحصائي . بالنسبة للمجموعة الكلية كان متوسط أقطار الأوردة البابية أقل إحصائياً بعد البزل عن ما قبل البزل .
6- كان متوسط سمك جدار المرارة أعلى في المجموعة الثانية عن المجموعة الأولى بعد البزل دون الوصول إلى مستوى إحصائي ، بينما في المجموعة الكلية كان متوسط سمك جدار المرارة أقل إحصائياً بعد البزل عن ما قبل البزل.
7- متوسط سريان الدم ومتوسط سرعة السريان بالوريد البابي أقل في المجموعة الثانية عن المجموعة الأولى ولكن لم يصل إلى مستوى إحصائي قبل وبعد البزل .
قبل البزل كان متوسط معدل احتقان الوريد البابي أعلى في المجموعة الثانية عن الأولى قبل وبعد البزل ولكن لم يصل إلى مستوى إحصائي .
بينما في المجموعة الكلية كان متوسط سريان الدم وسرعة سريانه بالوريد البابي أعلى إحصائياً بعد البزل عن ما قبل البزل ، على حين متوسط معدل احتقان الوريد البابي انخفض إحصائياً في المجموعة الكلية بعد البزل عن قبل البزل .
8- كان اتجاه سريان الدم في الوريد البابي يمثل اختلافاً إحصائياً بين المجموعتين قبل البزل ، أما بعد البزل لم يصل إلى مستوى إحصائي ، على حين في المجموعة الكلية بعد البزل زاد إحصائياً معدل سريان الدم في الاتجاه المعاكس عن ما قبل البزل .
9- الوصلات الوعائية الدموية كانت ذات معدلات إحصائية اعلي في وجود الوريد المعدي الأيسر في المجموعة الثانية عن المجموعة الأولى والوصلات بين الطحال والكلى أعلى إحصائياً في المجموعة الأولى عن المجموعة الثانية.
10- درجة دوالي المريء كانت أعلى في المجموعة الثانية عن المجموعة الأولى (قبل وبعد البزل ) دون الوصول إلى مستوى إحصائي على حين درجة دوالي المريء في المجموعة الكلية انخفضت إحصائياً بعد البزل .
11- وجود علامات مخاطرة النزيف على جدار دوالي المريء كان أعلى إحصائياً في المجموعة الثانية عن المجموعة الأولى ( قبل وبعد الزل ) وفي المجموعة الكلية كان مستوى شدة مؤشرات النزيف والعلامات الحمراء انخفض إحصائياً بعد البزل وكذلك قطر دوالي المريء انخفض إحصائياً بعد البزل .
12- درجة مرض المعدة الاحتقاني كان أعلى في المجموعة الثانية عن المجموعة الأولى ولكن لم يصل إلى مستوى إيجابي ( قبل أو بعد البزل ) ولكن في المجموعة الكلية درجة مرض المعدة الاحتقاني انخفض إحصائياً بعد البزل .
13- في المجموعة الكلية كانت درجة دوالي المعدة أقل إحصائياً بعد البزل عن ما قبل البزل .
14- متوسط معدل ومخاطرة نيك للنزيف كان أعلى إحصائياً في المجموعة الثانية عن المجموعة الأولى قبل وبعد البزل ، بينما في المجموعة الكلية انخفض إحصائياً بعد البزل عن ما قبل البزل .
ويمكن من هذه الدراسة أن نستنتج الاتي:
1- يعتبر حجم ودرجة دوالي المريء مرتبط بوجود المؤشرات للنزيف بجدار الدوالي ووجود دوالي المعدة ومرض المعدة الاحنقاني ومعدل احتقان الوريد البابي ومعامل نيك لمخاطرة النزيف من مؤشرات نزيف الجهاز الهضمي العلوي حيث وُجد أنه في المجموعة الثانية ( النازفة ) أعلى من المجموعة الأولى (غير النازفة ) .
2- يؤدي بزل البطن المتكرر ذو الحجم الكبير مع نقل الألبومين البشري عن طريق الوريد إلى تحسن وظائف الكبد وانخفاض مقياس تشيلدبو نتيجة لتحسن ديناميكية الدورة الدموية البابية بعد البزل .
3- يؤدي بزل البطن المتكرر إلى انخفاض ضغط الدم بالوريد البابي متضحا ذلك في انخفاض القطر الطولي للطحال وانخفاض أقطار الأوردة البابية بالاضافة الي التقليل من سمك جدار المرارة ، وانخفاض معامل احتقان الوريد البابي وزيادة سريان الدم وسرعة السريان بالوريد البابي .
4- وتسببت هذه التغيرات في انخفاض الضغط بالتجويف البطني بعد البزل مؤدياً إلى انخفاض ضغط جميع الأوردة بتجويف البطن .
5- يؤدي بزل البطن المتكرر إلى الإقلال من مخاطرة النزيف و يتضح ذلك من انخفاض حجم ودرجة ومؤشرات النزيف بدوالي المعدة ، انخفاض معامل الاحتقان بالوريد البابي ، زيادة سريان الدم بالوريد البابي ، أيضا انخفاض معامل نيك ومخاطرة النزيف ، ولقد تسبب التغير في هذه المؤشرات إلى انخفاض ضغط الدم بالوريد البابي ، كذلك انخفاض الضغط وسريان الدم بدوالي المريء كنتيجة لانخفاض الضغط في التجويف البطني .
6- يؤدي بزل البطن المتكرر ذو الحجم الكبير المصحوب بنقل الألبومين البشري عن طريق الوريد إلى تحسن ديناميكية الدورة الدموية البابية وانخفاض مخاطرة النزيف .
7- ونوصي باستخدام بزل البطن المتكرر بأحجام كبيرة مصحوبا بنقل الألبومين البشري كطريقة علاج آمنة في مرضى التليف الكبدي والاستسقاء المشدود (نازفين وغير نازفين ) مما تبين لنا من قيمته في التقليل من ارتفاع ضغط دم الوريد البابي والتقليل من مخاطرة النزيف .