الفهرس 
TYPES AND PATHOPHYSIOLOGY OF HIATUS HERNIAOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 109 |  |  |
| | | from | 109 | | |
Abstract
Hiatal hernia (HH) occurs when the stability of the esophagogastric junction (EGJ) is impaired, allowing upward dislocation of the lower oesophageal sphincter and stomach through the crural diaphragm.
Aim of the Work: The aim of the our study was to find out whether a preoperative high resolution manometry (HRM) has an effective role to select between the two most common fundoplication types, either complete or partial posterior wrap as an essential step in antireflux surgery for hiatus hernia patients.
Patients and Methods: We have demonstrated in this thesis the role of preoperative assessment of the esophageal body motility and the LES status using high resolution manometry in tailoring the antireflux procedure selected for every patient either partial or complete fundoplication.in a total number of 24 patients with hiatus hernia and preoperatively sorted out according to their manometry results into two equal groups, with the first group having an esophageal dysmotility and have been prepared for Toupet fundoplication.the other 12 patients have normal esophageal motility and those have been prepared for Nissen wrap.
Results: The results demonstrated the complete absence of dysphagia in the Toupet group after 6 months follow up while it has an incidence of 16.7 % at 6 months follow up in the Nissen group. The finding that preoperative low normal mean DCI and / or high IRP in the dysphagia cases among the Nissen group has led us to conclude that a relationship exists between the esophageal contractile vigor, represented by mean DCI, and the new onset dysphagia that persists beyond 6 months.in the same way we constructed an important association between high preoperative LES relaxing pressure (IRP) and persistent dysphagia postoperatively.
Conclusion: That is to say finally that a tailoring approach is recommended when planning surgical approach for cases of hiatus hernia that is associated with GERD and one should not skip a very important prognostic preoperative tool,HRM, that can help anticipating dysphagia postoperatively according to predetermined basal esophageal contractility pattern and lower esophageal sphincter pressure status.more obviously we may recommened patients with esophageal dysmotility and/or malfunctioning LES to be ideally managed surgically by partial fundoplication while patients with normal esophageal motility and optimal LES function, are eligible for complete Nissen wrap.
يحدث فتق الحجاب الحاجز عندما يضعف استقرارالجزء السفلى من المرىء والمتصل مباشرة بالمعدة، مما يسمح بانتقال صمام المرىء السفلى كليا أو جزئيا الى تجويف الصدر من خلال فتحة الحجاب الحاجز.
يتضمن العلاج الجراحى لفتق الحجاب الحاجز عدة خطوات رئيسية أولها محاولة ارجاع الفتق لمكانه الطبيعى بتجويف البطن، اعادة تقريب جانبي الحجاب الحاجز والمكونين لفتحة الحجاب الحاجز وأخيرا عمل طى أو تثنية لقاع المعدة حول الجزء السفلى من المرىء.جدير بالذكر ان النوعين الأكثر شيوعًا لطى قاع المعدة هما ؛ الطى الخلفي الكامل عن طريق 360 درجة (ويسمى أيضا نيسن) والطى الخلفي الجزئي بدرجة تصل الى 270 ويسمى (توبيت).
يوجد الكثير من الجدل حول أنسب اجراء جراحى ضد ارتجاع المرىء فى الحالات التى يكون سببها فتق بالحجاب الحاجز وما اذا كان ينبغى اتباع نهج تخصيص الجراحة وفقا لنتائج ما يسمى بقياس ضغط المرىء عالى الدقة والذى تم عمله لكل مريض على حده قبل اتخاذ قرار الجراحة.ورغم ذلك فهناك الكثير من الورقات البحثية التى توصى باستخدام التثنية الكلية لقاع المعدة واعتبارها افضل من الطى الجزئى وذلك استنادا الى النتائج التى خلصت اليها والتى أقرت فى النهاية بوجود تحكم افضل فى أعراض الارتجاع كما ان معدل رجوع الفتق بعد الجراحة الأولية كان أقل نوعا ما فى حالة استخدام التثنية الكلية.على الجانب الاخر وجدت بعض الابحاث التى تم نشرها حديثا ان استخدام الطى الجزئى فى مريض يعانى من فتق بالحجاب الحاجز مصحوبا بضعف بعضلات المرىء وعدم عملها بشكل طبيعى ومثالى كان مفيدا أكثر وذو نتائج مرضية جدا وأقل فى الاثار الجانبية عما اذا استخدمت التثنية الكلية لقاع المعدة لنفس نوعية المرضى السابق ذكرهم.مما يوضح أهمية النهج التخصيصى لجراحة ارتجاع المرىء وفقا لحركية المرىء.
لقد أظهرنا في هذه الأطروحة دور تقييم حركية المرىء قبل الجراحة باستخدام قياس حركية و ضغط المرىء عالي الدقة في اختيار الإجراء الجراحى المضاد للارتجاع لكل مريض إما تثنية قاع المعدة الجزئية أو الكاملة. في العدد الإجمالي لـ 24 مريضًا يعانون من فتق الحجاب الحاجز والذين تم تصنيفهم وفقًا لنتائج قياس ضغط وحركية المرىء إلى مجموعتين متساويتين، حيث تعاني المجموعة الأولى من خلل في حركة المريء وقد تم إعدادها لإجراء التثنية الجزئية (توبيت) . أما المرضى الـ 12 الآخرون لديهم حركة مريئ طبيعية وقد تم إعدادهم لعملية التثنية الكلية (نيسن).
كما أظهرت النتائج الغياب التام لعسر البلع في مجموعة الطى الجزئى بعد 6 أشهر من المتابعة بينما بلغت نسبة الإصابة به 16.7% في مجموعة نيسن بعد 6 أشهر. كما تبين لنا ان المتوسط المنخفض لما يسمى بشدة انقباض عضلات المرىء سواء كان مصحوبا بارتفاع فى ضغط الاسترخاء لصمام المرىء السفلى أو لا في حالات عسر البلع بين مجموعة نيسن, أدى بنا إلى استنتاج ان ثمة علاقة توجد بين قوة انقباض المريء، ممثلة بمتوسط الانقباض لعضلة المرىء، وظهور عسر البلع بعد الجراحة الذي يستمر لأكثر من 6 أشهر. بنفس الطريقة قمنا ببناء علاقة مهمة بين ارتفاع ضغط الاسترخاء لصمام المرىء السفلى قبل الجراحة وعسر البلع طويل الأمد بعد الجراحة.
وفى الاخير هذا قد يعني أنه يوصى باستخدام مايعرف ب (النهج التخصيصى) لاختيار نوع الجراحة المضادة للارتجاع فى حالات فتق الحجاب الحاجز المصحوب بارتجاع فى المرىء .وقد نستنتج انه لا يمكن تجاهل أداة تشخيصية مهمة جدًا قبل الجراحة كالتى استخدمناها فى تلك الدراسة وهى (قياس حركية المرىء عالى الدقة) والتي يمكن أن تساعد في توقع حدوث عسر البلع بعد الجراحة وفقًا لنوعية حركية المري المحددة مسبقًا وحالة ضغط الصمام المريئي السفلي. مما يجعلنا ان نوصى بالنهاية باستخدام التثنية الجزئية للمرضى الذين لديهم خلل فى حركية المرىء وعلى الجانب الاخر, استخدام التثنية الكلية لقاع المعدة فى المرضى اللذين لديهم حركية مرىء طبيعية وصمام مرىء سفلى يعمل بشكل طبيعى