الفهرس 
Aim of the workOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 137 |  |  |
| | | from | 137 | | |
Abstract
سرطان العظام بالاطفال هو احد الاورام الخطيره التي يتم تشخيصها عادة في المراهقين والشباب بين سن العاشره إلى سن العشرون عاما واحيانا تظهر فى سن اكبر عند سن الستون عاما. وعاده مايتم تقسيم سرطان العظام بالاطفال الى : ورم اولى وهو الأكثر شيوعا ويحدث فى عظم الفخذ والساق وذلك نتيجه لاختلال في نمو العظام ، ويتم تشخيصه في كثير من الأحيان بين الأطفال والمراهقين الذين لا يزالون فى مرحله البلوغ. وثانيا ورم ثانوى: وسجلت اكثر الاصابات فى البالغين تحت ظروف معينه مثل ورم حميد او الورم الأرومي الشبكي او كنتيجه للاشعاعات الضاره على العظام او كنتيجه لمرض باجيت ، أو مسببات غير معروفة.
اهداف الدراسه :تهدف هذه الدراسة إلى المساهمة في هذا المجال المتنامي من البحث من خلال استكشاف وتحديد تسع من التغيرات الجينيه والموجوده فى خمس جينات في المسار الايضى لعقار الميثوتريكسات وهم (MTHFR، SLCO1B1، ABCC3، ABCG2، و ABCC2) في الاطفال المصريين المصابين بسرطان العظام والتحقيق في دور الاختلافات الجينيه فى تاثيرها على حركيه وديناميكيه الدواء من حيث النتائج الاكلينيكيه والسميه والبقاء على قيد الحياة والناتج عن العلاج بالعقار. نأمل أن يساعدنا هذا في المستقبل على بناء نماذج تتنبأ بدقة باستجابة الأدوية وسميتها لكل مريض على حدى واستخدام هذه المعرفة لتخصيص خطط العلاج.
طريقه التجربه السريريه والتى تتلخص فى جمع عينات 5مل دم وريدى ل133 طفل مصاب بسرطان العظام لكل مريض لمره واحده لتحديد ومعرفه النوع الجينى لجينات التجربه ويشترط ان يكون الاطفال المنضمون الى عينه البحث قد تم تشخيصهم حديثًا كمرض اولى بسرطان العظام الطرفى وتم علاجهم بنفس بروتوكول العلاج فى مستشفى سرطان الاطفال 57357 - بين عامي 2013 و 2018.
بروتوكول العلاج الكيميائى ماقبل اجراء جراحه استئصال الورم: يتكون من 10 أسابيع تتألف من دوكسوروبيسين (37.5 ملج / م2) وسيسبلاتين (60 ملج / م2) لمدة يومين متتاليين في الأسبوع الاول والسادس من البروتوكول. ميثوتريكسات-12000 ملج / م2 بالحقن الوريدى على مدار 4 ساعات) وذلك فى الاسابيع 4و 5و 9 و10 مع المحاليل المطلوبه و الليوكوفورين بجرعه 15 ملج/م2/كل 6 ساعات ابتدءا من 24ساعه منذ بدايه حقن الميثوتريكسات وتعديله على أساس قياس مستوى ميثوتريكسات اليومي فى الدم.
جمع البيانات الكلينيكيه للمرضى: تم توثيق وتنظيم جمع البيانات في مشروع البحوث الإلكترونية لتجميع البيانات (RED CAP) وشملت النتائج الاكلينيكيه تحاليل السمية تم تقييمها على أساس نظام دولى وهو( CTCAEv5.0). والسميه شملت سميه الدم والكبد والكلى الناتجه عن العلاج وتقسيمها الى شديده ومتوسطه الدرجه وذلك بتحليلات صوره الدم وانزيمات الكبد والبليروبين وكرياتينين الدم.
التحليل الجينى: تمت الموافقة على الدراسة من قبل لجنه اخلاقيات البحث للحالات قبل إدراجها في الدراسة وتم استخلاص الحمض النووى DNA لكل عينه وقياس جودته واستخدام الكاشف الجينى بتقنيه Taqman® واستخدامها لعمل RT-PCR وذلك لمعرفه النوع الجينى الدقيق لكل مريض وتقسيم المرضى الى مجموعتين جينيتين وهما السائد متماثل الزيجوت و متنحى (متماثل وغير متماثل).
تحليل حركيه الدواء: تم عمل قياسات لتركيز الميثوتريكسات فى الدم لكل مريض كل 24 ساعه بعد العلاج وتسجيل القراءات عند 72 ساعه بعد اعطاء الميثوتريكسات وكنتيجه لذلك تم تقسيم افراز الميثوتريكسات الى مجموعه متاخره الافراز(تركيز الدواء عند 72 سا عه بعد الاعطاء اكثر من او يساوى 0.2ميكرومول لكل ليتر) او مجموعه طبيعية الافراز(تركيز الدواء اقل من 0.2ميكرومول لكل ليتر).
تحليل ديناميكيه الدواء (النتائج الاكلينيكيه) درجه الاستجابه للعلاج وتقاس بدرجة نسبة حجم الورم المستئصل بعد العمليه لحجمه الاصلى لو كانت نسبته اقل من او يساوي 90% فيعتبر سىء الاستجابة، و اذا كان اكثر من 90% اعتبرالمريض جيد الاستجابه لعلاج الميثوتريكسات. ونتايج البقاء على قيد الحياة خلال 5 سنوات بعد اكتمال العلاج باستخدام اختبار كابلان – ماير.تحليل السميه الناتجه عن العلاج : تم تقييم جميع المرضى من حيث سمية الميثوتريكسات وتم تصنيفهم وتسجيلهم وفقًا لـ CTCAE v5.0 وتقسيمهم الى سميه دمويه وكلويه وكبديه معتدله اوشديده
التحليل الاحصائي : باستخدام المدى والمتوسط والانحراف المعياري بينما تم استخدام التردد والنسبة المئوية للمتغيرات النوعية. تم تقسيم المرضى الى مجموعتين مجموعه 1للنمط الجينى السائد متماثل الزيجوت ومجموعه 2 للنمط الجينى المتنحى (متماثل وغير متماثل). تم تمثيل ديناميكيه الدواء بتركيز الميثوتريكسات الذي تم قياسه عند 72 ساعة الى متاخره الافرازو طبيعية الافراز.
لحساب الطبيعة المترابطة للبيانات حيث كان لكل مريض أربعة قياسات ، تم استخدام النموذج المختلط الخطي المعمم GzLMM مع أقصى احتمال Laplace Approximation للبيانات ذات الحدين لاختبار الارتباط بين المتغيرات الجينيه وديناميكيه افراز الميثوتريكسات عند 72 ساعه. تم استخدام دالة الارتباط اللوغاريتمي التراكمي للنتائج الترتيبية لفحص العلاقة بين تعدد الأشكال والسمية لتحديد أهمية المتغيرات المختارة ولتقدير أحجام التأثير.
تم استخدام اختبار تسجيل الترتيب لدراسة الاختلافات التي يمكن أن تؤثر على البقاء. تم إجراء التحليل باستخدام R للحوسبة الإحصائية R الإصدار 3.6.1 (2019-07-05) عند قيمة P ≤0.0.
النتائج:
النتائج الديموغرافيه 68 فتى (51.1٪) 65 فتاة (48.9٪). كان متوسط العمر عند التشخيص 12.51 ± 3.33 سنة (المدى 4.00 - 17.86 سنة) . كان متوسط مساحة سطح الجسم 1.4 ± 3.33 م 2. كانت مواقع الورم الأولية هي عظم الفخذ والساق والشظية والعضد ونصف القطر والزند بنسبة (57.8٪ ، 33.1٪ ، 4.5٪ ، 3٪ ، 0.75٪ ، 0.75٪ على التوالي). كانت حالة البقاء حية وميتة وفقدان المتابعة بنسبة (79.9٪ ، 18.8٪ ، 1.5٪ على التوالي).
• نتائج ارتباط الجينات بديناميكيه الميثوتريكسات: يبدو أن العمر فقط مرتبط بشكل كبير باخراج الميثوتريكسات عند 72 ساعة ، ارتبط تقدم العمر بزيادة مخاطر تأخرالتخلص من الميثوتريكسات ، ولا توجد علاقه مؤثره بين جميع التغيرات الجينيه المختبرة وافراز ميثوتريكسات.
• السمية الدموية: كان العمر مرتبطا بشكل مؤثر ، حيث كان المرضى الأكبر سنا أقل عرضة لقله النيتروفيل ونقص المناعه عن الاطفال الاقل سنا .كما كان المرضى الذكور أقل عرضة للإصابة بفقر الدم مقارنة بالإناث..
• السمية الكبدية: كان المرضى الذكور أكثر عرضة لدرجه اكبر لسميه مستويات البيليروبين المرتفعة فى الدم بعد جرعات الميثوتريكسات ، المرضى الأكبر سنا هم أقل عرضة لتطوير درجات أعلى من السمية الكبدية الخاصه بارتفاع انزيمات الكبد. ارتبط المرضى الذين يحملون نمط جينى سائد مجموعه 1- لجين ABCC2 بشكل كبير بارتفاع البيليروبين او مرض الصفراء. حيث كان نسبه هؤلاء المرضى (80.5%من عينه البحث). وكان الاولاد اكثر عرضه من الاناث للاصابه بارتفاع الصفراء.
• السمية الكلوية: كان التقدم في السن مرتبطاً بشكل مؤثر بدرجة شديدة من السمية الكلوية ، كان المرضى الذين يعانون من النمط الجيني السائد مجموعه1- للمتغير الجينى لجين ABCC3 (rs4793665)أقل عرضة للإصابة بدرجات شديدة من السمية الكلوية ويقدر نسبتهم ب( 14% من عينه البحث).
•نتائج الاستجابه للعلاج او اختبارات البقاء على الحياه: لا يوجد ارتباط ملحوظ بين الانماط الجينيه او العمر والجنس ونتائج نسبه الورم او اختبارات الحياة.
• الاستنتاجات والتوصيات:
تشير الأدلة من هذه الدراسة إلى أن فحص النماط الجينيه لجينى ABCC2 و ABCC3. وديموجرافيه المرضى كأداة تنبؤيه لاختلافات بين للمرضى الاطفال المصريين الذين سيتلقون جرعات الميثوتريكسات العاليه في تحديد مسبق لدرجه السمية. سيكون هذا البحث بمثابة قاعدة للدراسات المستقبلية. استنادًا إلى بياناتنا ، نقترح تفعيل دور علم تأثير التغيرات الوراثية في تخصيص العلاج الكيميائى بالميثوتريكسات.